۵-۲ سبب شناسی

۱-۵-۲ عوامل زیستی

اختلال وسواسی – جبری به طور روز افزونی به عنوان نوعی اختلال ژنتیکی شناخته می شود که نابهنجاری هایی را در عقده های پایه،‌ نواحی زیر قشری مغز که در کنترل حرکات دخالت دارند، منعکس می‌کند. سیستمهایی که گلوتامیت، دوپامین، سروتونین، و استیل کولین را شامل می‌شوند، به طور خاص می‌توانند در سبب شناسی زیستی اختلال وسواسی – جبری درگیر باشند و عملکرد قشر پیش بینایی را تحت تاثیر قرار دهند. ‌بنابرین‏، به نظر می‌رسد مدار مغزی متصل کننده ی مناطق زیرقشری و قشری مغز که مخصوص بازداری رفتار هستند، در این اختلال به صورت طبیعی عمل نمی کنند (هالجین، ریچارد و ویتبورن^[۵۳]، ۲۰۰۳؛ به نقل از وثوقی، ۱۳۸۹).

۲-۵-۲ عوامل روانی_اجتماعی

در طول سال‌های اخیر، تبیین های نظری متفاوتی در خصوص پدیدایی و سبب شناسی اختلال وسواسی – جبری مطرح شده است. دلارد و میلر^[۵۴] (۱۹۵۰) نظریه ی دو مرحله ای ماور^[۵۵] (۱۹۳۹، ۱۹۶۰) در خصوص اکتساب و حفظ ترس و رفتار اجتنابی را برای تبیین نشانه های وسواسی – جبری به کار گرفتند. بر اساس این نظریه یک شیء، رویداد یا وضعیت خنثی بعد از اینکه با یک تجربه یا رویدادی که ماهیتا آسیب زا و باعث اضطراب و پریشانی است همایند می شود، ممکن است بعد از آن به تنهایی نیز باعث ایجاد ترس و اضطراب شود. این پریشانی را می توان به رویدادهای ذهنی (به عنوان مثال، افکار) و همچنین به رویدادهای فیزیکی (به عنوان مثال، حمام، لوازم الکتریکی) نسبت داد. هنگامی که ترس اکتساب شد، الگوهای فرار و یا اجتناب به منظور کاهش ترس توسعه می‌یابند، و به دلیل تقویت منفی ناشی از کاهش ترس تداوم پیدا می‌کنند.‌در مورد اختلال وسواسی – جبری، استراتژی اجتناب منفعل، همانند استراتژهایی که توسط افراد مبتلا به انواع فوبی مورد استفاده قرار می‌گیرد، ناکارآمد و ناکافی هستند. بدین دلیل که موقعیتهایی که موجب ترس می‌شوند به راحتی در زندگی واقعی قابل اجتناب نیستند. در نتیجه، رفتارهای اجباری و یا استراتژی های اجتنابی فعال، در مبتلایان به اختلال وسواسی – جبری توسعه یافته و به دلیل سودمندیشان در کاهش ترس و پریشانی حفظ و داوم می‌یابند.

در مطالعات دیگری نشان داده شده است که نظریه ماور برای تبیین اکتساب ترس به تنهایی کافی نمی باشد (راچمن و ویلسون^[۵۶]، ۱۹۸۰). ولی از طرفی با مشاهدات در خصوص پیدایش و تداوم اعمال و تشریفات وسواسی همخوان است. ‌بنابرین‏ به نظر می‌رسد که اجبارها ‌به این دلیل تداوم می‌یابند که موجب کاهش رنج و استرس روانی ناشی از افکار وسواسی می‌گردند (راپر^[۵۷] و راچمن، ۱۹۷۶). شواهدی که از این فرمول بندی حمایت می نمایند در مطالعات روانی– فیزیولوژیکی ریشه دارند که در آن ها افزایش قابل ملاحظه ای در ضربان قلب و رسانایی پوست در پاسخ به افکار وسواسی و یا در مواجهه با اشیا ترساننده (مثلاً مواجهه با شیء آلوده) دیده شده است (هاجسون و راچمن، ۱۹۷۲؛ به نقل از وثوقی، ۱۳۸۹).

مبسوط ترین رویکرد شناختی وسواس توسط سالکووسکیس^[۵۸] (۱۹۸۵، ۱۹۸۹، ۱۹۹۹) ارائه شده است. سالکووسکیس (۱۹۸۵) رویکرد رفتاری- شناختی در شناخت و درمان مشکلات وسواسی را بر اساس نظریه ها و درمان رفتاری (کلارک و پوردن، ۱۹۹۳) معرفی کرد. در این رویکرد ‌وسواس‌ها افکار مزاحم بهنجاری تلقی می‌شوند که افراد مبتلا به OCD آن ها را به عنوان علامتی از آسیب به خود و یا سایر افراد تلقی نموده و به خاطر آن ها احساس مسئولیت و نگرانی می نمایند. این افکار مزاحم عمدتاً متمرکز بر سرزنش خود^[۵۹] و احساس مسئولیت پذیری^[۶۰] می‌باشند. اجبارها اعم از رفتاری یا شناختی به عنوان تلاشی برای کاهش احساسات مسئولیت پذیری و سرزنش خود هستند. چنین تعبیراتی تلویحات مختلفی دارد:

الف) ناراحتی زیاد، شامل (ولی نه محدود به) اضطراب و افسردگی ؛ ب) تمرکز توجه بر افکار مزاحم و محرک های برانگیزان در محیط احتمال وقوع آن را افزایش می‌دهند؛ ج) دسترسی و اشتغال ذهنی با افکار اوسواسی و باورهای مرتبط افزایش می‌یابد؛ د) پاسخهای رفتاری و خنثی سازیها واکنشهایی در جهت کاهش یا گریز از مسئولیت می‌باشند (چنین رفتارهایی می‌توانند آشکار یا پنهان باشند).

بعدها سالکووسکیس پنج ویژگی را به عنوان مشخصه‌ های اصلی OCD مطرح نمود:

1. در فراد وسواسی فکر کردن درباره ی عملی معادل با انجام آن ها پنداشته می شود. ۲) فرد وسواسی به هنگام شکست در ممانعت و جلو گیری از صدمه یا آسیب خود را مسئول آسیب میپندارد. ۳) مسئولیت پذیری در مقابل صدمه و آسیب با ایجاد شرایط کاهنده ی خطر کاهش نمی یابد. ۴) شکست در انجام دادن تشریفات وسواسی برای جلوگیری از صدمه یا آسیب معادل داشتن نیت و قصد برای آسیب رساندن تلقی می شود. ۵) فرد وسواسی باید تلاش بیش از اندازه ای برای تحت کنترل گرفتن افکار وسواسی خود به کار بگیرد (سالکووسکیس، ۱۹۸۵).

یکی از تلویحات مهم این نطریه بدین شرح است که اگرچه افکار وسواسی مزاحم غیر قابل قبول و خود ناهمخوانند ولی افکار اتوماتیک^[۶۱] و تشریفات ذهنی یا رفتاری که در نتیجه ی آن ها ایجاد می‌شوند خود همخوان و پذیرفتنی به نظر می‌رسند.

فوا و کزاک (۱۹۸۵) مطرح کرده‌اند که اختلال وسواسی – جبری و در کل تمامی اختلالات اضطرابی منعکس کننده وجود اختلالاتی در شبکه های حافظه هیجانی اند. این اختلال نشانگر وجود برآوردهای نادرست از تهدید، ارزیابی بیش از حد منفی عواقب ترساننده، و پاسخ های بیش از حد به محرک ترساننده. فوا و کوزاک (۱۹۸۵)، مطرح می‌کنند که اختلال وسواسی– جبری از سایر اختلالات اضطرابی به واسطه ی وجود مشکل مضاعفی در مکانیسم های زیر بنایی پردازش اطلاعات تمییز داده می شود.به طور اخص، آن ها پیشنهاد کرده‌اند که مبتلایان به اختلال وسواسی – جبری در فرآیندها یا قواعد برای تفسیر تهدید یا آسیب دجار اشکالاتی می‌باشند. بنا براین مبتلایان به اختلال وسواسی- جبری اغلب بدون اینکه شواهد کافی در باب خطر داشته باشند ‌به این نتیجه می‌رسند که موقعیت آسیب زننده می‌باشد. و از آنجایی که اطمینان کامل از ایمنی دست نیافتنی است، تشریفات وسواسی که برای رسیدن به امنیت کامل انجام می گیرند به ناچار با شکست مواجه خواهند شد. و این بدین معنی است که، هیچ مقدار از آیینهای وسواسی نمی تواند امن بودن کامل موقعیت را تضمین نمایند، و ‌به این ترتیب، اعمال و تشریفات وسواسی به ناچار باید تکرار شوند.

راسموسن و ایزن (۱۹۸۹؛ به نقل از محمود علیلو، ۱۳۸۲) دریافتند که اجتناب و ترس از خطرکردن دو ویژگی معمول دوران کودکی در ‌بیماران وسواسی است. در مطالعه ی دیگری روشن شده که مبتلایان ‌به این اختلال برای فعالیت‌های مرتبط با خطر و تهدید کننده نسبت به فعالیت‌های خنثی، حافظه بهتری دارند (کانستنت^[۶۲]، فرانکلین و متیوس، ۱۹۹۵). همچنین، مطالعات دیگری نشان داده ­اند که مبتلایان به وسواس در مقایسه با گروه کنترل اطمینان به حافظه ی کمتری دارند (براون و همکاران، ۱۹۹۴؛ فوا و همکاران، ۱۹۹۷؛ مک دونالد، آنتونی، مک لود، و ریشتر^[۶۳]، ۱۹۹۷؛ مک نالی و کهل بک^[۶۴]، ۱۹۹۳؛ به نقل از تولین و همکاران، ۲۰۰۱).