در مطالعه ای که توسط آقای Silva FM در سال ٢۰۰۶ برروی مشکلات حاصل از برداشت گرفت اتوژن برای پیوند استخوان قبل از قراردادن ایمپلنت بر روی ۱۰۴ بیمار کاندید این جراحی انجام شد٬مکان های برداشت گرفت شامل: ۴۰٪ موارد از سمفیز٬ ۸/٢۸٪ از راموس و ۲/۳۱٪ از توبروزیته بود که بارزترین مشکل گزارش شده آنها٬بی حسی لب پایین و چانه بود که به میزان ۱۶٪ مشمول سمفیز و ۳/۸٪ از راموس گزارش شده اما هیچ مشکلی بعد از برداشت گرفت اتوژن از توبروزیته یافت نشده است.^(۱)

( اینجا فقط تکه ای از متن فایل پایان نامه درج شده است. برای خرید متن کامل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

یک خطر بالقوه ی دیگر٬ تغییر نمای صورت می باشد. این خطر به خصوص زمانیکه عضلات صورت کاملاً از استخوان تا ورای لبه تحتانی مندیبل بلند شوند، ایجاد می گردد. در شرایطی تحت عنوان Witch’s chin عضلات فاسیال و پوست پوشاننده چانه دچار افتادگی گشته و در سمت فاسیال یک بافت بدشکل به دنبال جراحی ایجاد می گردد.
هر زمانی که تهیه استخوان اتوژن لازم باشد٬صرفنظر از ناحیه و روش مورد استفاده٬ از تکنیکهایی که ایجاد گرمای بیش از حد می نمایند باید اجتناب گردد. زنده ماندن سلولهای استخوانی حائز اهمیت می باشد.
درجه حرارت بیش از ۴۷درجه سانتیگراددر بیشتر از یک دقیقه٬منجر به نکروز استخوان می گردد. بنابراین استفاده از دریل ها، Trephine ها واره ها برای بریدن استخوان بایستی همراه با شستشوی فراوان با نرمال سالین باشد تا حرارت اینسترومنت و استخوان افزایش نیابد.^)٢۱)
یک راه برای تسهیل ورود عروق به ناحیه ی پیوند٬ سوراخ کردن کورتکس است. در هنگام استفاده از استخوان اتوژن، فضاهای باز برای نفوذ عروق از طریق جزء اسفنجی استخوان اتوژن پیوند شده تأمین می گردد.درهنگام استفاده ازآلوپلاستها به عنوان ماده پیوندی نیز به این فضاها برای نفوذ نیاز است.
Cutting cones که نتیجه ی فعالیت استئوکلاستهای مشتق از منوسیت های خونی هستند، استخوان غیرزنده و مواد پیوندی را جذب کرده و به عروق اجازه رشد به محل را می دهند.
(۳-۱)مروری بر مطالعات انجام شده:
با توجه به کمبود مطالعات مربوط به ناحیه ی توبروزیته٬ مروری بر متون تا حد زیادی مربوط به عمل جراحی مشابه(جراحی دندان عقل)می باشد.
آقای Sweet JB وهمکارانش در سال ۱۹۷۸درمورد فاکتورهای مؤثردر بهبودی وضعیت پریودنتال در جراحی مولر سوم مندیبل در نواحی با استئوئیت موضعی،مطالعاتی انجام دادند.آنها ۵۰۴ ناحیه را در ٢۵٢بیمار درنظرگرفتند.این نواحی در تمامی افراد، بعدازعمل، با نرمال سالین ml۳۵۰-۱۷۵شستشو داده شد وتنها برای نیمی از آنها یک نوع دهانشویه ضدمیکروبی Chloramine T(sodium-p-toluenc sulfonchloramid) قبل از عمل تجویز شد.تفاوت معناداری بین استفاده از حجم های متفاوت نرمال سالین(ml۱۷۵یا ml۳۵۰) بعد از عمل در بروز استئوئیت موضعی دیده نشده اما استفاده ار دهانشویه آنتی سپتیک قبل از عمل به همراه شستشو با نرمال سالین بعد از عمل ،کاهش چشمگیری در بروز استئوئیت موضعی داشته است.^(۲۲)
آقای Kugelberg CF وهمکارانش در سال ۱۹۹۰درسوئد طی یک مطالعه گذشته نگر،به بررسی بهبود وضعیت پریودنتال مولر دوم٬۲ تا ۴ سال بعد از جراحی مولر سوم پرداختند.آنها ۵۱ نفر شامل دو گروه سنی٢۵ سال وکمتر و٢۶ سال وبیشتر را درنظر گرفتند که نتایج بدست آمده به این صورت بود که بین۲تا۴ سال از لحاظ کاهش سطح استخوانی وعمق پاکت تفاوت معناداری مشاهده نشد اما از لحاظ گروه سنی این تفاوت وجود داشت که در گروه زیر ٢۵ سال ۴۵٪ کاهش عمق پاکت مشاهده ودر بقیه موارد تفاوتی یافت نشد،اما در گروه بالای ٢۶ سال این کاهش در حدود ۸/۱۴٪ بود ونیز اینکه متوسط سنی برای بهبود وضعیت پریودنتال کمتر از ٢۵ سال می باشد.^(٢۳)
آقای Kugelberg CF وهمکارانش در سال ۱۹۹۱در سوئد،اثرات جراحی مولر سوم نهفته مندیبل را برروی بافت های پریودنتال مجاور مولر دوم در یک مطالعه کوهورت مورد بررسی قرار دادند.در بین ۱۷۶نفر در گروه سنی زیر ۲۰سال وبالای ۳۰سال ،معاینات قبل از عمل و۱ سال بعد از عمل انجام شد.این معاینات هم به صورت کلینیکی وهم رادیوگرافی صورت گرفت.همه بیماران از لحاظ شرایط عمل جراحی٬ یکسان بودندوکنترل پلاک آنها در قبل ازعمل ونیز بعد از عمل مطلوب گزارش شد.نتیجه آن بود که حذف مولر سوم با ایجاد یک زاویه بزرگ نسبت به استخوان اطراف مولر دوم مجاور،اثر مفیدی بر سلامت پریودنتال مولر دوم دارد.^(٢۴)
آقای Absi EG وهمکارانش در سال ۱۹۹۳در دانمارک،مقایسه ای روی عوارض حذف مولر سوم مندیبل توسط دو تکنیک استفاده از چیزل و یا به کمک فرز انجام دادند.در این مطالعه ۵٢ بیمار با مولرهای سوم نهفته بطور دو طرفه،مورد بررسی قرار گرفتند.در تمام این بیماران یک مولر به کمک چیزل ودیگری به کمک فرز جراحی خارج شد.علائمی مثل درد،تورم صورت واختلال حس لینگوال ولبیال در هر دو طرف این بیماران بعد از٢۴٬۶و۴۸ ساعت وحتی تا ۷روز بعد از جراحی دیده شد اما هیچ تفاوت معناداری بین دو روش به کار برده شده در بروز این عوارض وعمق پاکت پریودنتال در دیستال مولر دوم دیده نشد.حتی طول درمان نیز در هردو روش یکسان گزارش شد.^(٢۵)
آقای Craing M در سال ۲۰۰۰ درباره ی استفاده از راموس مندیبل به عنوان مکان دهنده٬ جهت تهیه ی گرفت استخوانی اتوژن٬ مطالعه ای انجام داد.
آنها معتقد بودند که گرفت های استخوانی حاصل از مندیبل٬ تلفیق استخوانی عالی را در کوتاهترین زمان بهبودی در محل گیرنده ی گرفت٬ایجاد می کنند.
آنها هم چنین راموس مندیبل را به عنوان محل دهنده ی گرفت٬بر سمفیز مندیبل برتری دانستند.
احتمال ایجاد پنجره در ناحیه ی قدام مندیبل بعد از برداشت گرفت از سمفیز٬آسیب به عصب منتال و به دنبال آن بی حسی در لب پایین ٬ چانه و دندان های قدامی پایین٬از جمله مشکلاتی بود که بعد از برداشت گرفت از سمفیز گزارش کرده بودند.اما در مقایسه با سمفیز مشکلات پس از جراحی برداشت گرفت از راموس٬ کمتر خواهد بود.
در مطالعه ی آنها٬اختلال حس به صورت موقتی تنها در ناحیه ی بافت نرم باکال محل جراحی و در برخی افراد تریسموس گزارش شده است که طبق نتیجه گیری آنها٬ بااستفاده از برش ساژیتال برای جدا کردن بلوکه های استخوانی از راموس٬ هرچند که از لحاظ دسترسی کمی مشکل و میزان تهیه ی بلوکه ها محدود خواهد بود٬می توان احتمال ایجاد این مشکلات را کاهش داد به میزانی که حتی آن را نادیده گرفت.^(٢۶)
آقای Peng KY وهمکارانش در سال ٢۰۰۱ در تایوان، مطالعه ای درمورد وضعیت سلامت پریودنتال مولر دوم مندیبل بعداز خارج کردن مولرسوم نهفته انجام دادند.حدود ۳۱٢ ناحیه را دربین ۵۷ بیمار مبتلا به پریودنتیت درنظرگرفتند که ٢۳٢ ناحیه مربوط به دندان های مولر دومی بود که دندان عقل کنار آنها حداقل ۵ سال قبل خارج شده بودندو۸۰ ناحیه باقیمانده به عنوان مولرهای کنترل از بین افرادی بود که به طور مادرزادی فاقد مولرسوم بودند.پارامترهای پریودنتال ازجمله عمق پاکت،attachment loss،تحلیل لثه وسطح استخوان آلوئل در رادیوگرافی اندازه گیری شد.آنها دریافتند که خارج کردن مولر سوم هیچ تأثیری بر عمق پاکت در سطح مزیال ندارد ولی اثر قابل توجه سابقه جراحی برعمق پاکت در دیستال مولر دوم٬کاملا مشهود بود.از دست رفتن چسبندگی و تحلیل رادیوگرافیک استخوانی بیشتری در دیستال مولر دوم مجاور محل جراحی وجود داشت.در این مطالعه تخریب پریودنتال بیشتری(شامل:عمق پروبینگ بیشتر٬ازدست رفتن چسبندگی٬تحلیل استخوان)در دیستال مولرهای دومی که کنارشان جراحی انجام شده بود٬در مقایسه با دندان های کنترل٬مشاهده شد.در نتیجه گیری این مطالعه٬جراحی دندان نهفته مولر سوم٬به عنوان یکی از عوامل تخریب پریودنتال سطح دیستال مولر دوم٬معرفی شد.^(٢٧)
Kan در سال ٢۰۰٢ ،مطالعه ی گذشته نگری با هدف بررسی شرایط پریودنتال در دیستال مولر دوم٬۶و۳۶ ماه بعد از خارج کردن مولر سوم نهفته٬انجام داد.در این مطالعه از اندکس های پریودنتال برای بررسی وضعیت کلینیکی مولر دوم استفاده شد و ۱۵۸ بیمار ٢۰ تا ۴۰ ساله مورد بررسی قرار گرفت.رادیوگرافی قبل از عمل تمامی این بیماران موجود بود.نتایج این مطالعه پیشنهاد می کند که نشانه تخریب پریودنتال دیستال مولر دوم٬وجود یک رادیولوسنسی کرستال قبل از جراحی است که عدم رعایت کنترل پلاک پس از خارج کردن دندان این ناحیه را مستعد یک مشکل پریودنتال موضعی اما دائمی می کند.در این مطالعه سه ریسک فاکتور احتمالی وجود نقص پریودنتال در دیستال مولر دوم٬شامل وجود دندان مولر سوم نهفته مزیوانگولار٬رادیولوسنسی کرستال قبل از جراحی و کنترل ناکافی پلاک پس از عمل٬معرفی گردید.^(٢۸)
آقای Jakse N وهمکارانش در سال ٢۰۰٢در استرالیا،به بررسی نوع فلپ در ترمیم اولیه زخم بعداز جراحی مولرسوم پرداختند.طبق مطالعات آنها ۳۳٪از مواردی که بخیه شدند٬ دچار بازشدگی زخم شدند.براساس نتایج آنها٬ ۱۰٪ از فلپ های نوع Triangular و۵۷٪ از فلپ نوع Envelope بعد از بخیه٬ در مرحله ترمیم دچار بازشدگی شدند.نتیجه حاصله به این صورت بود که فلپ مثلثی اصلاح شده،بطور قابل توجهی کمتر منجر به بازشدن زخم می شود.^(۱۷)
آقای Chang HH وهمکاران ایشان درسال ٢۰۰۴درمورد تفاوت تکنیک های دیستولینگوال آلوئولکتومی وTooth division برروی میزان سلامت پریودنتال مولردوم بعداز جراحی مولر سوم مندیبل،مطالعه ای انجام دادند.طبق مطالعات ایشان ۱٢۰بیماری که دندان های عقل پایینشان بطور دو طرفه نهفته بود،درنظر گرفته شدند.در تمام این افراد،عمل کننده یکسانی،مولر یک طرف را با تکنیک دیستولینگوال آلوئولکتومی به کمک چیزل ومولر سمت دیگر را با تکنیکTooth division به کمک فرز،خارج نمود.میزان attachment loss،عمق پاکت سطح استخوان آلوئل سمت دیستال مولردوم،طی دوره های ۷روز،۳ماه و۶ماه بعدازجراحی اندازه گیری شد.نتایج رضایت بخشی از نظر بهبود پریودنتال واستخوان بعد تکنیک دیستولینگوال آلوئولکتومی نسبت به تکنیک به کاربرده شده دیگری،بدست آمده است.^(٢۹)
آقای Schwartz-Arad D و همکاران ایشان در سال ٢۰۰۵٬در یک مطالعه گذشته نگر متوالی بر روی بیمارانی که طی سالهای ۱۹۹۹ تا ۲۰۰۱ گرفت استخوانی دریافت کرده بودند،مشکلات کمی گزارش کردند.طی مطالعات آنها از بین ۶۴ پیوند انجام شده تنها ۱۰ مورد(۶/۱۵٪)مشکلاتی مثل هماتوم،تورم،عفونت یا بی حسی موقتی در ناحیه ی پیوند٬ داشتند.همچنین آنها شکست در پیوند گرفت را در افراد سیگاری ودیابتیک گزارش کردند واین عمل را برای این گونه افراد توصیه نمی کنند.^(۳۰)
آقای Richardson DT و همکارانش در سال ٢۰۰۵ در لندن،بر روی نقص های پریودنتال بعد از جراحی مولر سوم،مطالعه ای انجام دادند.آنها از هشت مطالعه ای که انجام دادند که شامل ٢ مطالعه ی کوهرت و۶ مطالعه ی تصادفی شاهددار بود،دریافتند که میانگین مقادیر گزارش شده چسبندگی کلینیکی و عمق پاکت در دیستال مولر دوم٬۶ماه بعد از خارج کردن مولر سوم٬کمتر از ٢ میلیمتر بود که از لحاظ کلینیکی غیر قابل توجه است.در این مطالعه مشخص شد که نمونه هایی که قبل از جراحی٬ بافت های پریودنتال سالم داشتند٬ عمق پاکت و از دست دادن چسبندگی لثه در دیستال مولر دوم بعد از خارج کردن مولر سوم٬ بدون تغییر باقی می ماند اما برای نمونه هایی که قبل از جراحی مشکل پریودنتال داشتند٬اندیکاسیون جراحی مولر سوم باید به دقت بررسی شود٬چرا که این افراد ریسک بالایی برای بدتر شدن عمق پاکت و ازدست دادن چسبندگی لثه در دیستال مولر دوم بعد از جراحی مولر سوم داشتند.^(۳۱)
Krausz در سال ۲۰۰۵ اثر خارج کردن مولر سوم مندیبل را بر سطح کلینیکی و ارتفاع استخوان آلوئول دندان مولر دوم مجاور٬ بررسی کرد.نمونه های این مطالعه شامل ٢۰ بیمار با دندان عقل نهفته مندیبل دو طرفه بود که یک سمت را جراحی کرده بودند اما سمت دیگر ٬دندان نهفته همچنان باقی مانده بود.ارتفاع استخوان آلوئول از روی رادیوگرافی های پانورامیک٬ به صورت دیجیتالی هم قبل از عمل و هم بعد از آن در هر دو سمت٬ تخمین زده شد.پارامتر های کلینیکی شامل پلاک ایندکس٬ایندکس لثه ای٬ عمق پاکت٬ محل مارژین لثه و سطح اتچمنت کلینیکی در دو سمت اندازه گیری شد.نتایج این مطالعه مشخص کرد که خارج کردن دندان مولر سوم نهفته باعث افزایش قابل توجه ارتفاع استخوان آلوئول در دیستال مولر دوم می شود٬ در حالی که تحلیل استخوان خفیف در سمت دیگر مشاهده می شود.^(۳٢)
آقایSilva FM به همراه همکارانش در سال ٢۰۰۶ طی یک مطالعه آینده نگر در دانشگاه پیراسیکابا،برروی ۱۰۳ مورد انسانی،عمل جراحی برداشت گرفت برای پیوند استخوان قبل از ایمپلنت را انجام دادند.٢۸/۴۱٪ موارد از ناحیه سمفیز مندیبل،۸۵/٢۳٪ از راموس و ۸۷/۳۴٪ از توبروزیته ماگزیلا برداشته شد.بیشترین مشکلات حاصل مربوط به برداشت استخوان از ناحیه ی چانه بود که به صورت بی حسی در لب پایین و ناحیه ی چانه دیده شد.بدین ترتیب در حدود ۵۵/۱۵٪ این مشکلات شامل سمفیز می شد و تنها در حدود ۸۵/۳٪ از ناحیه راموس گزارش شده است.در مطالعه آنها هیچ گونه مشکلی بعد از برداشت گرفت از توبروزیته یافت نشده بود.^(۱)
آقای Coceancig PL در سال ٢۰۰۹در هند در مورد دریافت گرفت در ناحیه دیستال مولردوم مندیبل مطالعه سیستماتیک انجام داد.وی دریافت که در افراد بالای ٢۶سال با مولرهای سوم نهفته که به صورت افقی ویا زاویه دار به سمت مزیال قرار گرفته بودند،بعد از حذف مولر سوم ٬در نمای رادیوگرافی تظاهراتی از Bone loss در دیستال مولر دوم را نشان می دهند که با بهره گرفتن از استخوان بیولوژیک،درمان مؤثر وپایداری برای جلوگیری از افزایش پاکت پریودنتال،می توان به کار گرفت.^(۳۴)
(۴-۱)بیان مسئله و ضرورت انجام تحقیق:
نقایص استخوانی که در نتیجه ی تروما،عفونت٬ازدست دادن دندان٬ضایعات پاتوژیک و … ایجاد می شود،اغلب منجر به فرم غیرطبیعی زوائد آلوئولار ماگزیلا و مندیبل می گردند.
هنگامی که دندانی از دست می رود٬فقدان تحریک استخوان باقیمانده٬موجب کاهش ترابکولها وتراکم استخوانی در آن ناحیه می شود وپهنای خارجی وارتفاع استخوان از دست می رود.^(۳۵)پهنای استخوان در طی سال اول از دست دادن دندان ۲۵٪ کاهش می یابد وکلا mm۴از ارتفاع٬در طی سال اول کشیدن دندانها برای پروتز کامل فوری٬از دست می رود.^(۳۶)ازاین رو استخوان باقی مانده آناتومی مناسبی برای استفاده از ایمپلنت بدون گرفت استخوانی نخواهد داشت.
انواع متفاوتی از گرفت های استخوانی از جمله آلوگرفت ها،اتوگرفت ها ومواد آلوژن برای آگمنتاسیون این گونه نقایص در نظر گرفته شده است که با توجه به خاصیت OsteoconductiveوOsteoinductive استخوان اتوژن،این مواد روش استاندارد جهت اصلاح نقایص استخوانی درنظر گرفته می شود.
برای رشد قابل پیش بینی استخوان در ریج با عرض کم (mm۴-۵/٢) باید از استخوان اتوژن استفاده شود.چنانچه که کانتور ریج جهت بهبود ارتباط پروتزی باید اصلاح شود پیوند only particulate یا بلوک استخوان اتوژن کاربرد دارد.^(۳۷)
مکانهای داخل دهانی شایعی که می توان بلوک اتوژن تهیه کرد،شامل نواحی سمفیز و راموس است.^(۳۸)که می تواند در امتداد طرفی ریج٬ مطابق با شکل مطلوب قوس قرار گیرد.
با پیوند مواد به روش Guided Bone Regeneration(GBR) نیز می توان به ۱ تا ٢ میلیمتر افزایش عرض دست یافت.موفقیت مواد آلوپلاست در اصلاح ریج به روش آگمنتاسیون٬به تعداد دیواره های استخوانی که در تماس با ماده پیوند می باشد٬بستگی دارد.^(۳۹)
(۸-۱)نمای شماتیک قرار دادن گرفت استخوانی به همراه ممبران در یک ساکت دندانی جهت حفظ استخوان
در کنار خواص بی شمار استخوان اتوژن از جمله:افزایش تشکیل استخوان٬نیاز به زمان ترمیم کمتر٬هزینه کمتر وعدم امکان انتقال بیماری٬یکی از اشکالاتی که هنگام برداشتن پیوند استخوان اتوژن باید مدنظر قرار داد، morbidity محل دهنده گرفت می باشد.^(۳۳)که برخی مطالعات مفصل تر به این موضوع پرداخته اند.
از جمله مشکلاتی که در این زمینه مطرح می شود٬بی حسی لب پایین وچانه٬درد٬تورم٬تریسموس(دائمی یا موقتی)٬خونریزی ونیز استئیت برای گرفت های سمفیز و راموس است اما هیچ یک از این مشکلات برای گرفت های برداشته شده از توبروزیته ایجاد نشده است.^(۳۳)
در بسیاری از موارد هنگام جراحی٬ نیازمند بلوک استخوانی نمی باشیم مانند:Fresh socket implantation ٬انجام GBR(Guided bone regeneration) بر روی شیار های اکسپوز شده ی ایمپلنت و … که در این موارد٬ استفاده از استخوان Particulate به مقدار کم که امکان کاربرد آسان در عمل جراحی را دارد٬ ارجح می باشد.
(۹-۱)نمای شماتیک قرار دادن پیوند استخوان در مجاورت ایمپلنت در یک ریج آتروفیک
یکی از منابع در دسترس و تا حد زیادی کم عارضه که به آسانی می توان از آن استخوان اتوژن به دست آورد٬ ناحیه ی توبروزیته ی ماگزیلا می باشد که برای رفع نقایص کوچک استخوانی،به عنوان گرفت استفاده می شود.
با توجه به اینکه تا کنون در مورد morbidity این ناحیه وسایر مشکلات پریودنتال پیش آمده برای مولردوم ماگزیلا به دنبال برداشت گرفت از توبروزیته مطالعه ای صورت نگرفته است،بر آن شدیم تا در مورد این مشکلات بیشتر به تفصیل بپردازیم.
(۵-۱)اهداف و فرضیات:
الف) هدف کلی: بررسی تاثیر برداشتن پیوند استخوانی از ناحیه توبروزیته بر وضعیت پریودنتال مولر دوم فک بالا
ب) اهداف اختصاصی:
۱)بررسی تاثیر برداشتن پیوند استخوانی از ناحیه توبروزیته بر probing pocket depth در دیستال مولر دوم فک بالا٬۶ماه پس از برداشتن پیوند
۲)بررسی تاثیر برداشتن پیوند استخوانی از ناحیه توبروزیته بر Plaque Index در دیستال مولر دوم فک بالا٬۶ماه پس از برداشتن پیوند